劳献宁医生的科普号

(广州市胸科医院，广东 广州 510095)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------【关键词】：结核病；中医治疗肺结核是结核分枝杆菌引起肺部感染的慢性传染病。我国是全球22个结核病高负担国家之一，世界卫生组织估计，目前我国结核病年发病人数为130万，占全球发病的14.3％，位居全球第二位。根据2007～2008年开展的全国结核病耐药性基线调查结果估算，我国每年新发耐多药结核病患者数约为12万①。即使现代抗生素不断的更新换代，多耐药结核病患者的治疗仍然在一定的程度上面临困境。而近十几年来中医治疗肺结核打破了过往单一使用“养阴法”的常规，治疗上还使用了补气，化瘀，化湿等多种方法，在改善症状、减少抗痨药的毒副反应及提高患者的抗病能力等方面，都取得了很好的疗效。因此，中医药在肺结核的治疗中重新备受人们关注。一 中医治疗肺结核的进展（一） 历代中医对肺结核的看法：肺结核在中医属于“肺痨”范畴，结核性胸膜炎则属于“悬饮”的范畴。中医认为是由于正气虚弱，感染痨虫，侵入肺脏所致的，以咳嗽，咯血，潮热，盗汗及身体逐渐消瘦等特征为主要临床表现，具有传染性的慢性消耗性疾病。中医历代医家对此有深的认识，从战国时期到明清时期已对它有较完整的认识，认为病因是：1 感染痨虫 2 正气虚弱，并指出疾病的严重传染性。疾病的性质是：阴虚。病位：在肺，病情严重时，病位可由肺而遍及五脏。病性也可由阴虚导致阴虚火旺或阴阳两虚。治疗原则为滋阴降火。直到上世纪末教科书仍持这种观点。（二） 近十多年中医治疗肺结核的进展：1 原因：（1）中医的观点历来强调“天人合一”，人类.生活在自然界，自然界存在着人类赖以生存的必要条件。同时，自然界的运动变化又常常直接或间接地影响着人体，而人体受自然界的影响也必然相应地发生生理或病理上的反映。随着自然界生态环境变化，人们生活、饮食等习惯变化，人的体质也发生了相应的变化。（2）随着抗生素的产生，在治疗结核病过程中大量使用抗生素，虽然有显著疗效，但也产生了不少副作用，也使病人在体质，临床表现方面发生变化。（3）中医的痨虫是泛指可引起结核病的所有病原菌。由于近年来结核菌（痨虫）的变异，出现多耐药菌株。现代医学的细菌学研究已表明：人类致病的结核菌包括人型结核菌，牛型结核菌，非典型分枝杆菌等不同。因而，在中医辨证治疗方面也随之发生了相应的变化。2 进展体现在以下几个方面：（1）在治疗原则上打破了过往单一使用“养阴、滋阴法”的常规，治疗上还使用了补气，补阳，化瘀，化湿等多种治疗原则，辨证施治。雷芳玉等对肺结核进行辨病论治，分为肺阴虚、肺气虚、肺阳虚、肺肾阴虚、肺脾两虚、肝火刑肺、心肺两虚、阴亏阳损8个主要类型，总结出扶正固本、抑菌祛邪、土生金、滋养肝肾、活血化瘀、标本兼治6点立法配伍原则，充分发挥中医特色，中西医结合，优势互补，相得益彰②。王爱民用健脾润肺丸联合西药治【作者简介】劳献宁（1962）,女,副主任医师,中华医学会广州分会中西医结合分科委员，主要从事呼吸系统疾病及结核病的临床工作。疗肺结核。本品含(山药、黄精、地黄、制何首乌、黄芪、党参、山茱萸、五味子、丹参、川贝母、白芨、阿胶等。青海格拉丹东药业公司提供)4粒，每天3次口服。治疗组96例，对照组98例，两组初治均用2H3R323S3／6H3R3，复治均用2H3R323E3S3／6H3R3E3。初治6个月为1疗程，复治8个月为1疗程。结果：两组分别显效(痰菌转阴，x线示空洞吸收>1／3)58、40例；有效35、42例；无效3、16例；总有效率96．88％、83．67％③。（2）在临床辩证用药上，除了“对因治疗”之外，更注重提高患者的抗病能力，改善症状，促进患者早日康复。本院的《六味地黄丸辅助治疗对结核菌阳者的免疫影响》，方法：将81例患者分为2组(治疗组38例和对照组43例)，两组均按常规使用抗痨药（SM﹑INH﹑RFP﹑PZA）,治疗组加服六味地黄丸，疗程2个月。观察临床症状；痰液的细菌学检查；X线检查肺部阴影的改变。ADA、免疫球蛋白、T-淋巴细胞亚群等免疫检查。结果：在细胞免疫方面：治疗组与治疗前比较，CD3、CD4显著升高，差异均有非常显著性意义（P＜0.01），CD8变化不大，差异均无显著性意义（P＞0.05），CD4/CD8升高，差异有显著性意义（P＜0.05）。对照组与治疗前比较，CD3、CD4升高，差异均有显著性意义（P＜0.05），其余变化差异无有显著性意义（P＞0.05）。治疗组与对照组治疗后比较，CD3差异有显著性意义（P＜0.05）。在体液免疫方面：治疗组与治疗前比较：IgG明显升高，差异均有非常显著性意义（P＜0.01），IgE、IgM降低，差异均有显著性意义（P＜0.05），IgA变化不大，差异均无显著性意义（P＞0.05）。对照组与治疗前比较，IgM降低，差异有显著性意义（P＜0.05），其余变化不大，差异均无显著性意义（P＞0.05）。治疗组与对照组治疗后比较，差异均无显著性（P＞0.05）。ADA治疗组治疗前后比较，差异有显著性意义（P＜0.05），对照组治疗前后比较及治疗组与对照组治疗后比较，差异均无显著性（P＞0.05）。在临床疗效方面：治疗组在改善症状、促进痰菌阴转和肺部阴影吸收方面均优于对照组。结论：六味地黄丸可提高抗痨治疗菌阳者的细胞免疫功能和使体液免疫的IgG升高，其余变化不大。对在改善症状、提高疗效方面有一定的帮助④。陈福连[采用自拟扶正抗痨膏配合西药治疗浸润型肺结核病患者88例。按2S（E）HRZ/4HR方案治疗。同时配以扶正抗痨膏（党参、黄芪、百部、丹参、猫爪草、黄精、五味子、何首乌、白及、紫河车、蜈蚣、贝母）服用，每日2次，每次10 g，开水冲服。每月复查1次血常规、尿常规、血沉、肝功能、肾功能和全胸片及痰涂片检查。6个月为1疗程。结果88 例中，痊愈38例（43.1%），好转44例（50.1）无效6例（6.8%）总有效率为93.2%。⑤（3）灵活运用中医药减少及治疗抗痨药物的毒副反应，为结核病患者能顺利完成化疗疗程起到一个“保驾护航”的作用。本院的《六味地黄丸对抗痨治疗增效减毒作用临床观察》，采用随机分组方法，分两组（治疗组46 例和对照组45例），两组均按常规接受抗痨药治疗（SM、INH、RFP、PZA），治疗组加服六味地黄丸，疗程2个月。然后观察他们的肺结核临床症状的改变；抗痨药物毒副作用的反应；肝、肾功能的改变；痰液的细菌学检查；X线检查肺部阴影的改变；ATA、ADA、T-淋巴细胞等免疫检查。并进行对比观察，以探讨六味地黄丸对抗痨治疗肺结核的增效与减毒作用。结果：六味地黄丸有助于肺结核咳嗽、咯痰、发热、盗汗症状改善；减少抗痨药物白细胞减少症、尿酸增高症、肝功能损害等毒副反应；并在提高疗效方面有一定的帮助。在细胞免疫方面：治疗组与治疗前比较，CD3、CD4显著升高，差异均有显著性（P＜0.01），CD8变化不大，差异均无显著性（P＞0.05），CD4/CD8升高，差异有意义（P＜0.05）。对照组症与治疗前比较，CD3、CD4升高，差异均有意义（P＜0.05），其余变化差异无有显著性（P＞0.05）。治疗组与对照组治疗后比较，CD3差异有意义（P＜0.05）。ADA治疗组与治疗前比较，差异有意义（P＜0.05），对照组症与治疗前比较及治疗组与对照组治疗后比较，差异均无显著性（P＞0.05）。结论：治疗组在改善症状、减少抗痨药物白细胞减少症、尿酸增高症、肝功能损害等毒副反应、促进肺部阴影吸收方面均优于对照组。并可提高患者的细胞免疫功能。⑥。谢烨用复方益肝灵预防抗结核药物导致的肝损伤。本品(主要成分为五味子提取物五仁醇浸膏及水飞蓟素)2粒，每天3次口服。对照组用五味子制剂。两组均行防御性护肝治疗，用至停用抗结核药物。均采用肺结核治疗初治方案2HRZS(E)／4HR：总疗程6～8个月。结果：两组分别肝功能正常55、46例，肝功能异常5、14例(P⑦。徐辉用护肝宁片治疗药物性肝损伤。本品(含垂盆草、虎杖，丹参、灵芝。每片含0．359。贵州信邦制药股份有限公司提供)5片；对照组53例，用肝泰乐片0．Ig：均每天3次口服；用4周。两组均用2HRZE／4HR方案抗结核，常规剂量用半年。结果：两组分别显效(症状消失：肝功能复常)92、10例，有效10、24例，无效4、19例，总有效率96．2％、64．2％(P肺结核的疗效。选择90例耐多药肺结核患者, 随机分为观察组、对照组各45例, 两组均用同一抗结核化疗方案2DL1321TH 加左氧氟沙星/7DL1321TH, 观察组加结核灵片口服, 4片/次, 3次/ d。结果显示, 疗程结束时, 观察组总有效率为88. 8%, 对照组总有效率为71. 1%, 两组间比较有显著性差异( P < 0. 05)。表明结核灵片联合化疗能够提高耐多药肺结核疗效, 效果优于单纯化疗⑩。（5）药物研究： 近年来,大量的中医基础研究显示：中药对结核菌有抑菌、杀菌作用，减少抗痨药物的毒副反应和减少结核菌的耐药性的作用，并且提高抗病能力方面突现其优势。目前国内外研究的抗痨药都不同程度的存在较大的毒副反应，且容易产生耐药性，成为了化疗失败的主要原因。中药结构复杂，不易产生耐药，从天然中药中寻找抗痨药物有重要意义。实验表明：高浓度的大蒜素对结核菌有很强的杀菌、抑菌作用，其机制可能是大蒜素能抑制结核杆菌的蛋白质的合成，同时抑制细菌螺旋酶而使DNA复制受阻、降解而致结核菌死亡（11）。猫爪草水提液可抑制耐药性结核菌的生长（12）。苦参有抑菌作用，能减缓细菌生长速度，但不能杀死结核菌。苦参碱有降低DNA含量的功能，这可能是其抑制细菌生长的原因之一（13）。二 期望在长期临床实践, 中医已对结核病的预防、治疗积累了丰富的经验, 确立了补虚以复其元, 杀虫以绝其根的治疗法则。中医药在培元固本，提高抗病能力，促进康复方面独特优势, 近年来通过临床研究也总结了大量的减少抗痨药物毒副反应及改善症状的临床经验。 正在进行的国家重大基金项目科技专项“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”课题：1．我国传染病监测预警新策略与新技术研究(2009ZXl0004-216)；2．中医药防治艾滋病、病毒性肝炎等临床科研．体化技术平台体系构建及应用研究(2009ZXl0005．019)；3．肺结核证候规律及中西医结合治疗方案研究(2008ZXl0005-010)，肺结核证候规律及中西医结合治疗方案研究的1404例临床观察，一组是中西医结合治疗，一组是单纯西药化疗药物，初步总结出中西医结合治疗组毒副作用的发生率低于西药化疗组的结论。中医药参与治疗能够减轻毒副作用、增加病人的依从性，提高治愈率，减少复发率。目前虽然面临耐药性结核病治疗的困境，期望在不久的将来，可以从中药的单方或复方中能寻找到更多对杀灭、抑制结核菌，尤其是耐药性结核菌有效药物，和增强机体抗病能力、调节免疫功能, 增强机体自然修复能力的更有效药物。临床上总结出更多有效治疗结核病的良法。期望中西医结合治疗对结核病的防治将来会有光明的前景。参考文献：[ 1 ]中华人民共和国卫生部．[EB／OL]．中华人民共和国卫生部2010，12：142012年第2期·55[ 2 ]雷芳玉,刘定安,王博.肺结核辨病论治与辨证施治[J].陕西中医,2006,27(4):454-455[ 3 ] 王爱民，健脾润肺丸联合西药治疗肺结核96例[J]．学院学报，2008，31(4)：26，34[ 4 ] 劳献宁，方琼，姚丹，等 六味地黄丸辅助抗痨治疗结核菌阳者的免疫影响，[J].新中医 2007，39（6）31--34[ 5 ] 陈福连.中西医结合治疗浸润型肺结核病88例[J].江苏医药,2002,23(2):28[ 6 ] 劳献宁，方琼，姚丹，等 六味地黄丸对抗痨治疗增效减毒作用临床研究 [J].中药材 2007，30（10） 1343[ 7] 谢烨，复方益肝灵预防抗结核药物致肝损伤的疗效观察[J]．湖南中医杂志，2007，23(6)：13—14[8] 徐辉，护肝宁片治疗药物性肝损伤疗效观察[J]．中国中西医结合消化杂志，2009，17(1)：34—36[ 9]肖 洁. 中药联合化疗治疗耐多药肺结核的临床观察[ J] . 湖南中医药大学学报,2008, 2( 4) : 60.[ 10] 王 群. 含结核灵片复治方案治疗45 例耐多药肺结核疗效观察[ J] . 重庆医学, 2009, 38 ( 1) : 88.[ 11]刘金伟，王金河，仲宾. 大蒜素对结核分枝杆菌体外抑菌效果观察[ J].人民军医，2011，44(4)：236--237[ 12]田菲菲，蒋继志，沈凤英，等. 126种中草药提取物对两种植物病原菌的抑菌活性[ J]. 华北农学报，2006，21（S1）：131[ 13]李洪敏，冯端浩，曹晶，等 中药苦参碱对襟和杆菌的以致作用[ J].解放军学报，2002，18（6）：383[ 14]劳献宁，李运兰，刘宝英， 四妙散加减治疗药物性尿酸增高症 广州中医药大学学报 2005 ，22（4） 273--275[ 15] 劳献宁，覃红娟，归脾汤治疗抗痨药物引起白细胞减少症的疗效观察 2006，38（3） 30--32[ 16] 姚丹 健脾蔬肝法对抗痨药物肝损害的干预作用

肺结核在中医属于“肺痨”范畴，结核性胸膜炎则属于“悬饮”的范畴。淋巴结核则属于“瘰疬”。中医认为是由于正气虚弱，感染痨虫，侵入肺脏所致的，以咳嗽，咯血，潮热，盗汗及身体逐渐消瘦等特征为主要临床表现，具有传染性的慢性消耗性疾病。在抗结核治疗的过程中，由于大量的使用抗菌素，也产生了不少毒副反应。以及多耐药菌结核病患者逐渐增多，给结核病治疗带来一定的困难。近年来中医治疗肺结核打破了过往单一使用“养阴法”的常规，治疗上还使用了补气，化瘀，化湿等多种方法，在改善症状、减少抗痨药的毒副反应及提高患者的抗病能力等方面，都取得了很好的疗效，在治疗结核病方面起了很好的辅助作用。1 改善症状方面：中医有效改善咳嗽、咯痰、发热、及药物引起的胃肠道反应等症状。2 减少抗痨药的毒副反应：中医有效治疗药物引起的肝、肾功能损害、白细胞减少症、血小板减少症，高尿酸症。3 通过中医辩证施治，调理身体，提高患者的抗病能力，促进患者早日康复。4 通过中医四诊，辩证施膳，根据您的身体状况精心制定了个性化的中医饮食指引，制定药膳方。

身在广州市胸科医院皮肤科工作，每天会接触到许多结核病患者，他们经常会问我这样一个问题：为什么口服抗结核药物后皮肤会变黑？针对这一疑问，在此给大家做一解释，希望对大家有所帮助。原因一：光敏作用一般抗痨治疗都是四联药物同时进行，其中包括吡嗪酰胺，此药有光敏性，也就是说服用此药后照射太阳，容易出现色素沉着。有文献报道吡嗪酰胺可引起面部皮肤变黑，停药后可逐渐缓解。原因二：药物伤肝服用抗痨药物后，首先通过肠道吸引，再到肝脏转化，因此，对肝脏的损伤比较大，所以很多患者在治疗过程中出现肝损，转氨酶升高等情况。肝功能异常时，影响消化吸收功能，导致营养不良，这样皮肤失养，代谢就会减慢，皮肤也就会变得越来越黑。此外，肝脏具有解毒功能，当肝功能异常时，解毒功能下降，体内毒素就会聚集，导致皮肤发黄、面部色斑等情况。原因三：药物伤肾抗结核药物对肾的损伤在临床中也比较常见，尿酸升高是最常见的异常指标。肾，对于人体来说，就像家里的下水道，如果下水道不通，其结果可想而知。肾病患者，常表现为面部皮肤黝黑，这也是长期肾病的一个表现。因此，在服药期间，要多喝水。原因四：精神抑郁得了结核之后，整个人的精神状态很差。因为大家都知道这个病难医治，需要吃很多药，并且要服用很长时间，至少半年以上，因此，心里天天背着这样一个包袱，时间一长，面容憔悴。正所谓：愁一愁，白了头；笑一笑，十年少。知道了原因，治疗起来才能有的放矢。下一篇，我们就谈一谈：《吃了抗结核的药之后皮肤变黑了，怎么办？》本文系程锋刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在上一篇《为什么口服抗结核药物后皮肤会变黑？》文章中简要地阐述了引起皮肤变黑的原因，那么今天就和大家分享一下抗结核治疗期间如何避免皮肤变黑。一、生活方式和习惯的培养常言道：好的学习方法使人受用终生。那么好的生活方式和习惯也有助于疾病的康复和不良反应的减轻，那我们在服药期间应该注意什么呢？1、作息规律，避免熬夜。建议晚上十点左右上床睡觉，因为十一点之后身体进入中医所讲的肝经阶段，这时候肝脏代谢活跃，正是排毒的最佳时期，这时候休息有利于肝脏代谢排毒，避免色斑的形成。2、饮食多样化。多吃水果蔬菜，适当补充蛋白质。但在服药期间，还是需要忌口的，比如：海鲜类、酒类、瘦肉汤、排骨汤等食物最好不要食用，因为会加重尿酸升高，影响肾功能。最好的饮料就是白开水，治疗期间也最好不要饮用茶叶水，不管是绿茶还是红茶。3、调节情志。心情也是影响皮肤外观的一大因素。谁都不想生病，但人食五谷杂粮，不可能不生病。既然生病了，就把这个问题交给医生。既来之，则安之。再者结核病属于感染性疾病，可控可治，相信医生，积极配合治疗，减少心理负担，痊愈得会更快一些。4、遮阳防晒。因为部分抗结核药物具有光敏性，因此，在服用抗结核药物期间做好防晒是很有必要的。以物理防晒为最佳，比如戴遮阳帽、穿长衣长裤等。外出游玩时，可适当应用防晒霜，比如三合一的苹果光宽频隔离霜。二、药物的应用 某些患者可能通过生活方式的干预就能有效避免皮肤变黑，但某些患者可能还需要药物的干预才能保持皮肤白皙和光泽。那我们能用哪些药物呢？1、谷胱甘肽：在抗结核治疗过程中，为了预防药物引起的肝损伤，常规联合护肝药物一起治疗，在护肝药的选择方面，我个人喜欢用“还原型谷胱甘肽片”，因为它具有护肝、抗氧化、解毒、清除体内自由基、延缓衰老等作用，另外，有报道指出其还具有一定的美白养颜作用。在美容院中常用的美白针，就是这个药。2、氨甲环酸，又叫传明酸，是一种蛋白酶抑制剂，能够抑制酪氨酸酶，而酪氨酸酶在色素形成过程中发挥着重要作用，氨甲环酸可彻底切断黑色素生成的途径，从而达到美白淡斑的效果。3、中药美白淡斑面膜，是由多种中药混合打粉而成，每周一次，使用方便，可有效减轻面部色斑的形成，不会对肝肾功能造成损伤。因为是纯中药制剂，性质是比较温和的，一般来讲是不会有害处的。中药美白祛斑面膜的效果还是不错的，但是并不是适合每一个人用的，有些人是敏感肤质或者是过敏肤质的，用了之后会导致脸上起红疹过敏的，建议使用前咨询专业医生。此外，还有病友提出：能否用激光治疗这种由药物引起的皮肤变黑？我个人观点是：不支持。因为激光祛斑的原理是通过光作用将色素颗粒打碎，再被巨噬细胞清走，从而达到淡斑的效果，但对于这种因为药物引起的皮肤变黑不适合。通过上面的讲述，不知道大家明白了多少。有问题请扫描下方二维码，报到成功后可免费咨询。本文系程锋刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

支气管扩张是指支气管及其周围组织的慢性炎症损坏管壁，以致形成不可逆的支气管扩张与变形，是常见的慢性呼吸系统疾病。如何能更好的避免其发生及复发？一 重视原发病的治疗 二 预防感冒，尤其对老人、久病体虚的患者更应注意。支气管扩张是慢性呼吸系统疾病，多为虚实夹杂，每因天气变化而复发，气温的反差变化，寒热空气交替刺激对病情的诱发有明显的影响，因此每当天气变化时要及时保暖，避免感冒，防止外邪入侵而发病。三 适当锻炼，增强体质 中医认为：“正气内存，邪不可干”，提高机体免疫力，能抵抗外邪侵入体内，防治发病。适当做些慢运动，如散步、太极拳、慢跑，避免剧烈运动以免引起咯血。四 注意及时排痰，避免痰液积存在体内。五 适宜服食宣肺化痰的水果及蔬菜，不宜进食辛辣刺激食物，温阳大补药物，严禁吸烟。六 避免精神刺激，避免劳累过度。

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原发性肺癌诊疗规范（2011年版）一、概述原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、诊断技术与应用（一）高危因素。有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。（二） 临床表现。1.肺癌早期可无明显症状。当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：（1）刺激性干咳。（2）痰中带血或血痰。（3）胸痛。（4）发热。（5）气促。当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：（1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。（3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。（9）皮下转移时可在皮下触及结节。（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。（三）体格检查。1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四) 影像检查。1.胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一。 2.胸部CT检查：胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。3.B型超声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。4.MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。 5.骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证。6.PET-CT检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。(五) 内窥镜检查。1.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持。3.纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管CT、MRI 以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的N分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值。4.胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（TTNA）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面治疗方案提供可靠依据。(六) 其他检查技术。1.痰细胞学检查：痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一，连续三天留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学涂片检查可以获得细胞学的诊断。2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNA）：TTNA可以在CT或B超引导下进行，在诊断周围型肺癌的敏感度和特异性上均较高。3.胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊断，并可以明确肺癌的分期。4.胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率。5.浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗。(七) 血液免疫生化检查。1.血液生化检查：对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血浆碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。2.血液肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可以酌情进行如下检查，作为肺癌评估的参考：（1）癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。（2）神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。（3）细胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义。（4）鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。(八) 组织学诊断。组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，建议临床医师重复活检或结合影像学检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临床与病理科医师联合会诊确认病理诊断。（九）肺癌的鉴别诊断。1.良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除。2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。临床上容易误诊误治或延误治疗。对于临床上难于鉴别的病变，应当反复做痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及其他辅助检查，直至开胸探查。在明确病理或细胞学诊断前禁忌行放射治疗（以下简称放疗）或化学药物治疗（以下简称化疗），但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标。3.肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕有肺癌可能。4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别。三、病理评估（一）肺癌的标本固定标准。1.固定液：推荐使用10%中性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。2.固定液量：必须为所固定标本体积的10倍或以上。 3.固定温度：常温。4.按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：（1）标本直接放入10%中性福尔马林固定。（2）必要时从支气管注入足够量的10%中性福尔马林固定液，结扎或钳住支气管，固定过夜。5．固定时间：活检标本：≥6小时，≤48小时；手术标本：≥12小时，≤48小时。（二） 取材要求。1. 活检标本。（1）核对临床送检活检标本数量，送检活检标本必须全部取材。（2）每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。（3）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。2. 手术标本。（1）局部肺脏切除标本（肺段切除和肺楔形切除标本）。①去除外科缝合线或金属钉。②记录标本的大小以及胸膜表面的情况。③垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴有/无出血/坏死/空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系以及肿块边缘与切缘的距离。④根据病变的部位和大小取1-4块组织，切取肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘的组织块。⑤切取非肿瘤部位肺组织。（2）肺叶及全肺切除标本。①检查肺的五大基本结构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小，以肺门给标本定位。②取支气管切缘、血管切缘及胸膜缘。③全肺切除标本，查找肺门淋巴结。④按照收到标本时肿瘤的部位和状态，可有两种选择：一是用剪刀沿纵轴打开所有的主支气管及其分支，以能最好地暴露病变与周围肺组织结构关系的平面剖开肺组织。二是对主支气管内注入福尔马林的标本，每隔0.5-1.0cm切开，切面应为额平面，垂直于肺门。⑤描述肿瘤大小、切面情况（伴有/无出血/坏死/空洞形成）、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）以及切除是否充分。视肿瘤大小、发生部位、范围等充分取材（常规4块），并切取能够显示肿瘤与周围肺组织关系的组织（常规2块）。⑥切取非肿瘤部位肺组织。（3）淋巴结。建议外科医师采用美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）关于术中分期系统的区域淋巴结分组方式（N）对淋巴结进行分组。N2淋巴结通常单独送检并由外科医师进行准确的分组，因此应当单独报告这些淋巴结。肺切除标本常附带的N2淋巴结，应当根据具体部位区分。沿支气管查找肺门软组织及肺实质中的淋巴结，查找到的全部淋巴结均需取材，记录部位。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。（4）推荐取材组织块体积：不大于2 cm x1.5 cm x0.3cm。3. 取材后标本处理原则和保留时限。（1）剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。（2）剩余标本处理的时限。建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，由医院自行处理。4. 病理类型。（1）肺癌的大体类型：直接描写肿瘤的部位，记录肿瘤距隆突的长度。（2）肺癌的组织学类型：参照2004版WHO肺癌组织学分类（附件1）。5.病理报告内容。（1）活检标本的病理报告内容和要求。①患者基本信息及送检信息。②如有上皮内瘤变（异型增生），报告分级。③如有癌变，区分组织学类型。（2）手术标本的病理报告内容和要求。①患者基本信息及送检信息。②大体情况：测量肺的大小，描述其他附带的结构；描述肿瘤与肺叶、肺段和（或）主气道和胸膜的关系；描述肿瘤距支气管切缘的远近，必要时说明距其他切缘的远近（即胸壁软组织肺门血管）；描述肿瘤大小，是否有卫星结节；描述非肿瘤性肺组织。③诊断报告内容：一是肿瘤部位：肿瘤位于哪一侧肺、肺叶，如果可能，说明具体的肺段。二是手术类型：即肺段切除、肺叶切除、肺切除，包括部分肺切除。三是组织学类型，具体包括以下几个方面：组织学分级、切缘的组织学评价、累及胸膜情况、血管淋巴管的侵润情况、神经周围的侵润情况、淋巴结转移情况等。④鉴别诊断相关的主要免疫组化项目：鳞状细胞癌重点筛查CK14、CK5/6、34βE12和p63；肺腺癌重点筛查CK7和TTF-l；肺神经内分泌癌重点筛查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。⑤需要时可选做用药及预后相关的检测项目：HER2、VEGF、p53、p170、Top2A、PCNA、Ki-67。完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。四、肺癌的分期（一）非小细胞肺癌。目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（IASLC 2009）。1. 肺癌TNM分期中T、N、M的定义。（1）原发肿瘤（T）。TX ：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0 ：没有原发肿瘤的证据。Tis：原位癌。T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。T1a：肿瘤最大径≤2cm。T1b：肿瘤最大径 >2cm且≤3cm。T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径>3cm; 但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径>3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：肿瘤最大径>5cm且≤7cm。T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。（2）区域淋巴结（N）。NX：区域淋巴结不能评估。N0：无区域淋巴结转移。N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。（3）远处转移（M）。MX：远处转移不能评估。M0：无远处转移。M1：有远处转移。M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。M1b：胸腔外远处转移。大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非血性或非渗出性的，临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。2.肺癌TNM分期（IASLC 2009）。肺癌TNM分期（IASLC 2009）分期TNM隐形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0IIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b（二）小细胞肺癌。小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准。五、治疗（一）治疗原则。应当采取综合治疗的原则，即：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。（二）外科手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则：（1）全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查）均应当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。（2）尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的健康肺组织。（3）电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）是近年来发展较快的微创手术技术，主要适用于I期肺癌患者。（4）如果患者身体状况允许，应当行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管袖状肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行局限性切除：肺段切除（首选）或楔形切除，亦可选择VATS术式。（5）完全性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸清除范围为：2R、3a,3p、4R、7-9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L、5-9组淋巴结以及周围软组织。（6）术中依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管。（7）袖状肺叶切除术在术中快速病理检查保证切缘（包括支气管、肺动脉或静脉断端）阴性的情况下，尽可能行保留更多肺功能（包括支气管或肺血管），术后患者生活质量优于全肺切除术患者。（8）肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。（9）心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的患者，可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗等。2.手术适应证。（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期非小细胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。（5）临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。3.手术禁忌证（1）全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。（2）绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小细胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小细胞肺癌。（三）放射治疗。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1.放疗的原则。（1）对根治性放疗适用于KPS评分≥70分（Karnofsky评分见附件2）的患者，包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。（2）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。（3）辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加临床研究。（4）术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。（5）预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。（6）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。（7）接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者；放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。（8）建议采用三维适型放疗（3DCRT）与调强放疗技术（IMRT）等先进的放疗技术。（9）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2.非小细胞肺癌（NSCLC）放疗的适应证。放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。I期不能接受手术治疗的NSCLC患者，放射治疗是有效的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2），除了常规接受术后辅助化疗外，也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的pN2肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的II-III期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。在有治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适行的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。 3.小细胞肺癌（SCLC）放疗的适应证。局限期SCLC经全身化疗后部分患者可以达到完全缓解，但是如果不加用胸部放疗，胸内复发的风险很高，加用胸部放疗不仅可以显著降低局部复发率，而且死亡风险也显著降低。在广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。如果病情许可，小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑先采用2-3周期的化疗，然后尽快开始放疗。 4.预防性脑照射。局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下，加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险。而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每个患者的情况权衡利弊后确定。5.晚期肺癌患者的姑息放疗。晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛、以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。6.治疗效果。放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准（附件3）或RECIST疗效评价标准（附件4）。7.防护。采用常规的放疗技术，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照RTOG分级标准（附件5）。（四）肺癌的药物治疗。肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗（EGFR-TKI治疗）。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。化疗的适应证为：PS评分≤2（附件6，ZPS评分，5分法），重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验。1.晚期NSCLC的药物治疗。（1）一线药物治疗。含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。目前可选用的化疗药物见附件7。对一线治疗达到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有条件者可选择维持治疗。（2）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。（3）三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试验。2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗。推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙/顺铂或卡铂（EP/EC）与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。3.NSCLC的围手术期辅助治疗。完全切除的II-III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始。新辅助化疗：对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整，无效者则应当更换方案。4.小细胞肺癌（SCLC）的药物治疗。局限期小细胞肺癌（II-III期）推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案。广泛期小细胞肺癌（IV期）推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加拓扑替康（IP）或加伊立替康（IC）。二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床研究。5.肺癌化疗的原则。（1） KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜进行化疗。（2） 白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。（3）肺癌患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值的2倍，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。（4）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2周期后病变进展，或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。（5）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。（6）化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。（五）非小细胞肺癌的分期治疗模式。1.Ⅰ期非小细胞肺癌的综合治疗。（1）首选手术治疗，包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术，可采用开胸或VATS等术式。（2）对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。（3）完全切除的IA期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。（4）完全切除的IB期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。（5）切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。2.Ⅱ期非小细胞肺癌的综合治疗。（1）首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。（2）对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。（3）完全性切除的Ⅱ期非小细胞肺癌推荐术后辅助化疗。（4）当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。（5）切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。 3.Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗。局部晚期非小细胞肺癌是指TNM分期为III期的肺癌。采取综合治疗模式是III非小细胞肺癌治疗的最佳选择。将局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。其中：（1）可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括：①T3N1的NSCLC患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。②N2期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术前纵隔镜检查，明确诊断后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。③一些T4N0-1的患者：a）相同肺叶内的卫星结节：在新的分期中，此类肺癌为T3期，首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后辅助化疗。b）其他可切除之T4N0-1期非小细胞肺癌，可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和含铂方案化疗。④肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议先行同步放化疗，然后再手术+辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤，行放疗加化疗。（2）不可切除的局部晚期非小细胞肺癌包括：①影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的非小细胞肺癌。②大部分的T4和N3的非小细胞肺癌。③T4N2-3的患者。④胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为M1，不适于手术切除。部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。 4.Ⅳ期非小细胞肺癌的治疗。Ⅳ期肺癌在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体（EGFR）是否突变的检测，根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。Ⅳ期肺癌以全身治疗为主要手段，治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。（1）孤立性转移Ⅳ期肺癌的治疗。①孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。（2）Ⅳ期肺癌的全身治疗。①EGFR敏感突变的Ⅳ期非小细胞肺癌，推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。②对EGFR野生型或突变状况未知的Ⅳ期非小细胞肺癌，如果功能状态评分为PS=0～1，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者，可考虑非铂类两药联合化疗。③PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗，但没有证据支持对PS>2的患者使用细胞毒类药化疗。④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。⑤一线化疗失败的非小细胞肺癌，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。⑥评分为PS>2的Ⅳ期非小细胞肺癌，可酌情仅采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。（六）小细胞肺癌分期治疗模式。 1.I期SCLC。手术+辅助化疗（EP/EC 4-6周期）。2.II-III期SCLC：放、化疗联合。（1）可选择序贯或同步。（2）序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化、放疗。（3）经过规范治疗达到疾病控制者，推荐行预防性脑照射（PCI）。3.IV期SCLC：化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。一线推荐EP/EC、IP、IC。规范治疗3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。六、诊疗流程和随访 （一）肺癌诊疗流程。肺癌诊断与治疗的一般流程见附件8。（二）随访。对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血液学检查、影像学检查、内镜检查等，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。随访频率为治疗后2年内每3～6个月随访一次，2～5年内每6个月随访一次，5年后每年随访一次。附件：1. 2004年WHO肺癌组织学类型 2. Karnofsky评分(KPS，百分法)3. WHO实体瘤疗效评价标准4. RECIST疗效评价标准5. 急性放射性肺损伤RTOG分级标准6. Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法)7. 常用的NSCLC一线化疗方案8. 肺癌诊疗流程附件12004年WHO肺癌组织学类型鳞状细胞癌鳞状细胞癌，乳头状亚型鳞状细胞癌，透明细胞亚型鳞状细胞癌，小细胞亚型鳞状细胞癌，基底细胞亚型小细胞癌复合性小细胞癌腺癌腺癌，混合型腺泡状腺癌乳头状腺癌细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌，非黏液性细支气管肺泡癌。黏液性细支气管肺泡癌，黏液及非黏液混合性或不能确定伴黏液产生的实性腺癌胎儿性腺癌黏液性(胶样)腺癌黏液性囊腺癌印戒细胞癌透明细胞腺癌大细胞癌大细胞神经内分泌癌复合性大细胞神经内分泌癌基底细胞样癌淋巴上皮样癌透明细胞癌大细胞癌伴有横纹肌样表型腺鳞癌肉瘤样癌多形性癌梭形细胞癌巨细胞癌癌肉瘤肺母细胞瘤类癌典型类癌不典型类癌唾液腺肿瘤黏液表皮样癌腺样囊性癌上皮-肌上皮癌癌前病变原位鳞状细胞癌不典型腺瘤样增生弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生附件2Karnofsky评分(KPS，百分法)1009080706050403020100健康状况正常，无主诉和明显客观症状和体征。能正常活动，有轻微症状和体征。勉强可进行正常活动，有一些症状或体征。生活可自理，但不能维持正常生活或工作。生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作。生活大部分不能自理，经常治疗和护理。生活不能自理，需专科治疗和护理。生活完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗。病情严重，必须接受支持治疗。垂危，病情急剧恶化，临近死亡。死亡。附件3WHO实体瘤疗效评价标准1.完全缓解(CR)：肿瘤完全消失超过1个月。2.部分缓解(PR)：肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。3.病变稳定(SD)：病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超过25%，持续超过1个月。4.病变进展(PD)：病变两径乘积增大超过25%。 附件4RECIST疗效评价标准目标病灶的评价：完全缓解（CR）：所有目标病灶消失。部分缓解（PR）：目标病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。病变进展（PD）：目标病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的目标病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。病变稳定（SD）：介于部分缓解和疾病进展之间。非目标病灶的评价：完全缓解（CR）：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/稳定（IR/SD）：存在一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。病变进展（PD）：出现一个或多个新病灶和/或已有的非目标病灶明确进展。最佳总疗效的评价：最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，患者最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。附件5急性放射性肺损伤RTOG分级标准0级：无变化。1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难,但休息时无呼吸困难。3级：重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可能需类固醇治疗。4级：严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。5级：致命性。附件6Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法)012345正常活动。症状轻，生活自理，能从事轻体力活动。能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%。肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理。病重卧床不起。死亡。附件7常用的NSCLC一线化疗方案化疗方案剂量（mg/m2）用药时间时间及周期NP：长春瑞滨25d1，d8顺铂80d1q21d×4TP：紫杉醇135-175d1顺铂75d1或卡铂AUC=5-6d1q21d×4GP：吉西他滨1250d1，d8顺铂75d1或卡铂AUC=5-6d1q21d×4DP：多烯紫杉醇75d1顺铂75d1或卡铂AUC=5-6d1q21d×4附件8肺癌诊疗流程 腰椎间盘突出的注意事项一：睡硬板床。睡硬板床可以减少椎间盘承受的压力二：注意腰间保暖，尽量不要受寒。避免着凉和贪食生冷之物， 不要长时间在空调下,这样对腰部不太好! 加强腰背部的保护 。 三：白天腰部戴一个腰围（如腰痛治疗带），有利了腰椎的恢复。 四：不要做弯腰又用力的动作（如拖地板…）注意劳动姿势，避免长久弯腰和过度负重，以免加速椎间盘的病变 。 五：急性发作期尽量卧床休息，疼痛期缓解后也要注意适当休息、不要过于劳累，以免加重疼痛 。 六：平时的饮食上,多吃一些含钙量高的食物，如牛奶，奶制品，虾皮、海带、芝麻酱、豆制品也含有丰富的钙，经常吃，也有利于钙的补充，注意营养结构。 七、保持良好的生活习惯，防止腰腿受凉，防止过度劳累。 八、站或坐姿势要正确。脊柱不正，会造成椎间盘受力不均匀，是造成椎间盘突出的隐伏根源。正确的姿势应该“站如松，坐如钟”，胸部挺起，腰部平直。同一姿势不应保持太久，适当进行原地活动或腰背部活动，可以解除腰背肌肉疲劳。 九、锻炼时压腿弯腰的幅度不要太大，否则不但达不到预期目的，还会造成椎间盘突出。 十、提重物时不要弯腰，应该先蹲下拿到重物，然后慢慢起身，尽量做到不弯腰。

慢阻肺疾病（COPD）是一种常见的疾病，特点是病程长，易反复发作，会导致患者营养不良，生活自理能力下降。若不及时治疗，会影响人体的免疫系统，久而久之，对人体造成很大的伤害，严重影响了患者的生存质量。在传统中医中，可根据慢阻肺患者的临床表现将其归于肺胀、喘证等。COPD 是经由肺气虚、脾气虚以及肾气虚还有阴阳两虚逐渐发展而来，病情加重也是经由这个过程。中医治疗慢性阻塞性肺疾病，能发挥中医辨证论治、个体化治疗特色，分期、分型、辨证论治。急性加重期治以宣肺理气祛痰化瘀，兼以扶正补虚；稳定期以脏腑辨证为主，益气温阳，兼以化痰逐瘀。COPD患者存在不同程度的脾、肺、肾三脏虚损的情况，“虚者补之，实者泻之”，“培土生金”即健脾补肺，金生水，肺肾同补，泻肝补肺，宣肺调心等等方法，可以显著改善患者的生活质量，防止感染的发生，减少住院次数。中药剂型的多样化，完全可以满足临床治疗的需要。现在我们临床上应用的中药颗粒剂，经长期使用，体会有如下优点：①配方灵活，便于调整；②服用方便，易于接受；③便于携带和保存。

“治未病”思想源自《黄帝内经》，《素问·四气调神大论》中提出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”，就生动地指出了“治未病”的重要意义。历代医家乃至现代医学对“治未病”思想都极为重视。根据现代医学理论，将人群的健康状态分为三种：一是健康未病态；二是欲病未病态；三是已病未传态。因此，“治未病”就是针对这三种状态予以相应的治疗：一是未病养生，防病于先：指未患病之前先预防，避免疾病的发生，这是医学的最高目标，是健康未病态的治疗原则；二是欲病施治，防微杜渐：指在疾病无明显症状之前要采取措施，治病于初始，避免机体的失衡状态继续发展。这是潜病未病态的治疗原则；三是已病早治，防止传变：指疾病已经存在，要及早诊断，及早治疗，防其由浅入深，或发生脏腑之间的传变。这是欲病未病态、传变未病态的治疗原则。另外，还有瘥后调摄、防其复发：指疾病初愈正气尚虚，邪气留恋，机体处于不稳定状态，机体功能还没有完全恢复之时，此时机体或处于健康未病态、潜病未病态，或欲病未病态，故要注意调摄，防止疾病复发。

椎间盘突出症是一个多发病、常见病，它主要因椎间盘劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等，刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群。腰椎间盘突出的患者主要是下腰痛和坐骨神经痛，发病前常有腰部扭伤史、腰部劳累史或腰部受寒史。如咳嗽喷嚏和排便等都可加重腰痛和放射痛。腰椎间盘突出导致腰部胀痛、坐骨神经放射痛，下肢麻木胀痛、感觉减退或疼痛过敏、肌肉萎缩、患腿变细、行走困难等，严重时大小便功能障碍、下肢瘫痪、长期卧床不起使病人生活质量下降、工作和劳动能力丧失。早期腰椎间盘突出症，症状轻微，不需要做特殊的治疗。第一，注意卧床休息，避免腰椎受外力压迫，第二，应用其他方法积极锻炼腰部肌肉力量，增加腰椎前韧带，后韧带及侧韧带的力量，避免椎间盘受压迫突破人体正常韧带，肌肉的保护。加强腰部肌肉的锻炼可以预防和延缓颈椎病的发生和发展并治疗早期腰椎间盘突出。据调查，腰部肌肉韧带发达，力量大的人群中，腰椎间盘突出继续发作发展的几率下降了80%。 对腰椎间盘突出症缓解期的患者来讲，适当的游泳、跑步、跳绳、骑自行车能强健筋骨，扫除疾病带来的不悦，增强生活的信心。此外，还可以进行以下功法训练：1.退步走 每天退步走40～60分钟。走的时候尽可能往后倒，以走完后微感疲劳，但不加重症状为度。 2.燕飞式 俯卧在床上，将上肢放置背后，然后用力将头胸部和双腿挺起离开床面，使身体呈反弓型，坚持至稍感疲劳为止。依此法每次锻炼20～50次，每天早晚各一次，逐渐加量。 3.五点支撑 仰卧床上，用双肘、双足及头支撑身体，用力向上挺腹，坚持片刻，然后放下，重复数遍，以坚持至稍感疲劳为止。每天早晚各一次。4.屈滚法 仰卧床上，屈膝屈髋，双手抱膝。锻炼时腰骶部向上屈滚使脊柱过屈。反复操作5～6次，可使后纵韧带得到牵拉松解，提高韧带张力，增强椎间盘后位的制约与稳定，同时使椎间隙得到调整，关节得以松解，恢复腰部前屈活动功能。如腰椎间盘突出症的症状加重时，就必须休息，注意卧硬板床、低枕。待症状好转后方可再进行体育运动，切不可盲目坚持活动。如症状持续依然不能缓解，就应尽快到正规医疗机构就医。广州市胸科医院综合门诊中医科特设有腰椎间盘突出症的中医特色治疗及相关的物理治疗。